ANAMNESIS Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes).

Acción previa a cualquier estudio clínico o psicosocial que trata de recoger todos los datos personales, hereditarios, familiares y del entorno del enfermo o de la persona con deficiencia, anteriores a la enfermedad o a la situación de deficiencia.

ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA ELABORACIÓN DE LAANAMNESIS PARA ADULTOS (MODELO Nº 01)I.DATOS DE FILIACIÓN

• Apellidos y Nombres:
• Edad:Estado Civil:
• Nº de hijos:
• Lugar en la familia:
• Grado de instrucción:
• Domicilio:Lugar de Procedencia:
• Nivel socio-económico:Informantes:
• Fecha de evaluación:
• Examinador:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que élnos refiere y colocándolo entre comillas.

III. PROBLEMA ACTUAL

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas ysignos expresados por el sujeto.

•En qué consiste

•Desde cuándo (tiempo de aparición).

•Cómo se le está presentando, ante que circunstancias, frecuencia.

•Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.

•Qué hace para resolverlo.

IV. HISTORIA FAMILIAR

• ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
• Su padre ¿vive? a)En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene?
• ¿Cuál es su ocupación actual?Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
• Hace cuanto se jubiló?
• ¿Cuál fue su último trabajo?
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
• ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
• ¿Qué enfermedades ha tenido?
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
• ¿Cuál es el carácter de su padre?
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómoes?
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
• ¿Fuma en exceso? b)En caso no viva:
• ¿A qué edad murió?
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
• ¿Qué carácter tenía?
• ¿Qué tipo de costumbre tenía?
• ¿Le gustaba beber, fumar?
• ¿En qué trabajó?. Último trabajo?
• Grado de instrucción.Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de supadre o sabe poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su padre.
• ¿Qué datos tiene sobre él?
• 
  
• POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre.Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico delmayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:

• ¿Cuántos años tienen?
• ¿En qué trabaja o trabajó?
• Estado de salud.
• Enfermedades que haya tenido
• Carácter 
• ¿Dónde se encuentra ahora?
• ¿Bebe? ¿Fuma?
• Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobresu familia se refiere a tíos, abuelos, primos, etc.Si niega esto, entonces preguntar:
• Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, defarmacodependencia.
• Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás,personas muy retraídas o muy violentas, con convulsiones odesmayos.Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar porqué esterechazo.

Dinámica Familiar:

• ¿Ha vivido siempre con sus padres?A.SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo,anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienesvivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstaspersonas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para elpadre, madre, abuelos y hermanos.
• Luego: ¿cómo fue su crianza?
• ¿Fue muy engreído(a)?
• ¿Fue educado(a) con severidad?
• ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?
• ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si este castigo era continuo.Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las quese producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
• ¿Quién lo engreía más?
• ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a sumadre?
• ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?.
• ¿Cómo se llevaban sus padres?

V. INFANCIA Y NIÑEZ

Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.

Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico.¿Qué clase de niño era?Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muypasivo, niño caprichoso.No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se lepuede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño?Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta.Primeros datos de evolución:La primera etapa del embarazo.

• ¿Cómo fue el embarazo?
• ¿Fue a término o un niño prematuro?
• ¿Cómo fue el parto?. Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo).Parto normal: parto eutósico.Parto con problemas: parto distósico.
• ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?Medio morado: anóxico (falta de aire)Amarillo : Ictericia.
• ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:
• ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la a locución (discurso breve).
• ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la de ambulación.
• ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró.Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez
• ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
• De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
• ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
• ¿Tenía temor a la oscuridad?
• ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?
• ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
• ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
• Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
• ¿Ha habido masturbación infantil?
• ¿Ha habido fantasías sexuales?A lguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que noha sido mencionado.Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estosdatos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lohaga saber .

VI.EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD. 

• ¿A que edad fue al colegio?
• Con quien fue al colegio?
• ¿Cuál fue su reacción?
• ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
• ¿Recuerda como se sentía?
• ¿le gustaba o no ir al colegio? NO: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?
• Tenía un grupo de amigos?
• ¿Cómo era este grupo de amigos?
• ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?
• ¿En cuántos colegios estudio?
• ¿Cómo fue su rendimiento?
• Si se cambio de colegio, cual fue el motivo
• ¿A qué edad termino la educación primaria?

EL EXAMEN MENTAL

I.-  DEFINICIÓN

El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de  la  observación y  exploración ordenada y sistemática de los  signos y síntomas  (alteraciones psicopatológicas) presentes en un  paciente en un momento determinado. Se trata de un corte transversal del funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la entrevista que es equivalente al examen físico en el área corporal.

II.- CARACTERÍSTICAS

1. Todo EM debe  hacer referencia a la fecha y hora de la exploración debido a que por el dinamismo del acontecer psíquico es frecuente que existan, en el tiempo(incluso a lo largo del día), cambios en la expresión sintomatológica. 

2. Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de lasfunciones mentales (inteligencia, memoria, orientación, percepción, etc.) en la redacción del EM se realiza una disección  artificial, pero útil, describiéndose por separado cada una  de estas funciones.

3.- El EM debe ser los más detallado posible por las siguientes razones:

a. La descripción sistemática y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitará la comparación con otras evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente.

b. Un buen EM debe cumplir con la función comunicadora de la historia médica, por lo tanto permitir al miembro del equipo médico que la lea hacerse una idea (lo más clara posible) del estado mental del paciente para el momento en que se realizó la exploración

c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad de sus alteraciones, por tal razón, para evitar errores de interpretación, es útil detallar lo más posible las caracteristicas del trastorno encontrado. En vez de reportar que existe un "trastorno grave de la atención", en donde, grave puede ser interpretado de diversas formas es preferible describir el fenómeno observado. 

4.- El EM tiene una gran importancia en la exploración médico psiquiátrica por ser  uno de los pilares en el diagnóstico  de enfermedad mental, además nos aporta información sobre la repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocional del paciente.

5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración viene dada por la observación. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas áreas debido a que se hace evidente que no existen alteraciones en ellas. En las  áreas  que se sospeche alguna alteración se procederá a  explorarlas exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos hace el paciente se evidencia que está orientado en tiempo y espacio, no será necesario explorar este aspecto en detalle, lo cual no solo será supérfluo, sino que podrá tener un efecto disruptivo en la relación 

médico paciente que se esta forjando.  Dr. Manuel Ortega Sánchez/Dra. Marisela Cárdenas A.

III.- ITEMS

1.  DESCRIPCION DEL PACIENTE

• Aspecto
• Actitud 
• Biotipo

1.  CONCIENCIA
2.  ORIENTACIÓN
3. ATENCIÓN
4.  MEMORIA
5. FUNCIONES INTELECTUALES (INTELIGENCIA)
6. LENGUAJE Y PENSAMIENTO
7. AFECTIVIDAD
8. SENSO-PERCEPCIÓN
9. PSICOMOTRICIDAD
10. JUICIO DE REALIDAD Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD 
11. 
    

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

• POSTURA:

* Descripción: sentado, en cama, de pie, etc.

* Cambios durante la entrevista.

(Si está hospitalizado describir invasiones u otros elementos llamativos 

presentes; ej. Vías centrales o periféricas, sondas, traqueostomo, etc.)

• ACTITUD:

* Descripción: colaborador, desconfiado, temeroso, hostil, ansioso, seductor, etc.

* Cambios durante la entrevista

•  HIGIENE Y VESTIMENTA:

* Aseo y arreglo (Arreglado o descuidado)

* Descripción de la vestimenta (Tipo de ropa, apropiada para la situación, el sexo y la edad, o no? etc.)

* Otras características resaltantes.}

•  ASPECTOS MORFOLÓGICOS:

* Concordancia entre la edad aparente y la edad real (cronológica).

* Piel: color, características, presencia de cicatrices o deformidades llamativas, etc.

* Cabello: color, longitud, peinado o no

* Rasgos particulares.

* Defectos físicos.Dr. Manuel Ortega Sánchez/Dra. Marisela Cárdenas A.

•  EXPRESIÓN FACIAL. FASCIES:

* Descripción.

* Correspondencia con alguna fascie conocida, por   Ej.: perpleja, depresiva, hipotiroidea, mongoloide, cushingoide, etc.

•  BIOTIPO:

El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus características  somáticas o morfológicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal.  A la vez se les ha relacionado con determinados temperamentos.  Según Kretschmer  estos pueden ser:

* Leptosómico:  Predominio del eje longitudinal sobre el  transversal, suelen ser delgados, altos (silueta alargada), esqueleto grácil, cabeza pequeña y nariz larga,  hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos con poco desarrollo de la masa muscular y manos grandes y huesudas. El tórax es alargado, de esqueleto plano y las costillas bien visibles. Encaja con el temperamento esquizotímico,  suelen ser personas introvertidas (tímidas), reservadas, de escasa conexión afectiva (frialdad), por lo que les cuesta mucho entablar relaciones interpersonales, estableciéndose con los otros una especie de barrera. 

* Pícnico: Predominio del eje transversal sobre el longitudinal, suelen ser de talla baja y acentuado desarrollo de las cavidades corporales (cráneo, tórax y abdomen), tendencia a la acumulación de grasas, cuello grueso y corto, cara ancha y redondeada con frente amplia, lo que les da un aspecto redondeado. Se correlaciona al temperamento ciclotímico, es decir, suele ser gente de buen 

humor, extrovertida y con facilidad para las relaciones interpersonales.

* Atlético: En el tipo atlético se aprecia un considerable desarrollo del esqueleto y la musculatura. De estatura media-alta, hombros caídos, cráneo alto, cuello alto y manos largas. Se corresponde con el temperamento enequético, es decir, sujetos “reposados” que hablan y piensan despacio, con tendencia a repetir las cosas una y otra vez.  Son fieles, constantes, tenaces y con una gran capacidad de trabajo, pero fácilmente irritables.

OTRAS CONDUCTAS O CARACTERÍSTICAS.

Cualquier otro rasgo llamativo no contemplado previamente que se 

considere importarte señalar.

http://psiquii.files.wordpress.com/2011/11/examen-mental.pdf
http://es.scribd.com/doc/82634034/Modelo-de-anamnesis